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Decisão judicial garante tratamento de autismo para duas crianças no Norte de SC

Duas crianças, com idade de quatro e 12 anos, que sofrem de autismo, terão continuidade em seus
tratamentos desembolsados pela seguradora da qual a família possui apólice, no norte do Estado. A
sentença foi prolatada pela juíza substituta Helena Vonsovicz Zeglin, cooperando na 1ª Vara Cível da
comarca de Balneário Piçarras.

Com esta decisão, a seguradora será obrigada a custear as sessões prescritas, sem limites anuais e, caso
não realizadas pelos profissionais da rede credenciada, deverá haver o reembolso das despesas com tais
sessões em outro local, dentro dos limites previstos no contrato. As duas crianças são portadoras de
Transtorno do Espectro Autista (TEA), razão pela qual necessitam de acompanhamento especializado com
profissionais das áreas de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional, utilizando-se de métodos
específicos e na frequência e periodicidade receitadas pelo médico assistente.

Consta nos Autos que a mãe das crianças enviou em janeiro de 2021 notificações extrajudiciais à
seguradora, com laudos médicos e descrição dos profissionais encontrados fora da rede credenciada. Na
época, a seguradora apenas respondeu que a clínica pretendida pela família deveria se credenciar à rede
de prestadores de serviço. As autoras (representadas pela mãe) argumentaram nos autos que também
estaria havendo indevida limitação de sessões anuais. Por fim, a parte autora destacou os aspectos do
autismo para assinalar a importância de que as prescrições médicas sejam cumpridas para eficácia da
terapêutica adotada no desenvolvimento das infantes.

Em sua defesa, a seguradora argumentou que possui clínica credenciada especializada em atendimento
de autistas em Balneário Camboriú, mas que a família teria optado pelo tratamento fora da rede
conveniada, motivo pelo qual seria devida a limitação de reembolso. Alegou ainda que a própria ANS teria
delimitado o número de sessões, de acordo com cada método previsto, em que o prestador de seguro
saúde bancaria até 96 consultas por ano num contrato com fonoaudiólogo, bem como 40 consultas por
ano de contrato com psicólogo/terapeuta ocupacional para cada autora.

A magistrada cita, em sua decisão, a chamada Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde,
que estabelece rol de procedimentos médico-hospitalares de cobertura não obrigatória em qualquer das
segmentações previstas em referida legislação (artigo 12). “A não obrigatoriedade de
fornecimento/custeio de tais produtos e serviços apenas tem como efeito tornar legítima a sua exclusão
no contrato firmado. Ou seja, deve constar, de forma expressa e inequívoca, a exclusão de referidos
tratamentos, sob pena de as operadoras serem compelidas a custeá-los – exceto quanto aos tratamentos
ilícitos e antiéticos”, pondera a juíza.

A Lei n. 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor) determina que as cláusulas contratuais serão
interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, bem como que são nulas de pleno direito as
cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações
consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade e autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o
conteúdo ou a qualidade do contrato, após sua celebração.

A juíza explicita que o ponto de divergência é essencialmente acerca da possibilidade, ou não, de se
limitar as sessões cobertas pelo contrato existente entre os demandantes, e da validade de se atribuir
valor máximo aos reembolsos. Ao final, conclui que a limitação do número de sessões das terapias
cobertas contratualmente é descabida, por desnaturar a razão de ser do pacto, diferentemente da
limitação dos valores a serem reembolsados, expressamente prevista no contrato de seguro saúde.
Por fim, a juíza determinou que a seguradora libere à família, no prazo de cinco dias, as coberturas e/ou
reembolsos das sessões pendentes de que as pacientes seguradas necessitam para prosseguir o
tratamento, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento, limitado inicialmente
a R$ 50.000,00.


Fonte: Aconteceu em Joinville
Link: https://bit.ly/38aVtEo

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